LA DEMANDA NO SE GANÓ EN SU TOTALIDAD POR NO PRECISARSE EN EL CONTRATO DE SERVICIOS MÉDICOS LA OBLIGACIÓN DE RESULTADO A CARGO DEL MÉDICO ESTÉTICO
😷
AROLDO WILSON
QUIROZ MONSALVO
Magistrado ponente
SC4786-2020
Radicación
n.° 20001-31-03-003-2001-00942-01
(Aprobado en
sesión de primero de octubre de dos mil veinte)
Bogotá, D.C., siete (7) de diciembre de dos mil veinte (2020).
Se decide el
recurso de casación interpuesto por Víctor Hugo Carrillo García frente a la
sentencia de 26 de junio de 2013, proferida por el Tribunal Superior del
Distrito Judicial de Valledupar, Sala Civil-Familia, dentro del proceso que en
su contra promovieron Wilson Enrique Molina Jiménez, Wilson Enrique, Yosmira
Ibeth y Jorge Luis Molina Cuello, al cual se acumuló la acción que éstos
propusieron frente a Arnoldo José Suárez Cuello, Meira Rosa Carrillo García,
Roberto Quiroz Simanca y la Sociedad Clínica Valledupar Ltda.
ANTECEDENTES
1. Los demandantes
solicitaron que se condenara a Víctor Hugo Carrillo García al
pago de los perjuicios derivados de la muerte de Rita Cuello Durán, tanto en
nombre de la fallecida -por menoscabo moral-, como en el propio -por daño
emergente, lucro cesante y moral-, por valor total de $274.623.783, en razón
del incumplimiento del contrato de servicios médicos.
Estas reclamaciones tuvieron como sustento que el demandado, en su condición de médico
estético, se obligó a practicar una liposucción de abdomen a Rita
Cuello Durán, cirugía que realizó el 11 de enero de 2000. Después de la
intervención la paciente refirió dolor abdominal, palidez y otras afecciones que
hacían sospechar una anormalidad, la cual se estableció tres (3) días más tarde
al encontrarse múltiples perforaciones intestinales, que finalmente condujeron
a su deceso por daño multisistémico el 11 de febrero de 2000.
Precisaron los convocantes que Rita Cuello
Durán laboraba en la Gobernación del Departamento del César y soportaba con sus
ingresos a sus tres (3) hijos (folios 5 a 11 del cuaderno principal 1).
2. En proceso independiente[1], los promotores
demandaron a Arnoldo José Suárez Cuello, Meira Rosa Carrillo
García, Roberto Quiroz Simanca y la Sociedad Clínica Valledupar Ltda., por la
deficiente atención sanitaria dispensada a Rita Cuello Durán, al incurrir en
errores terapéuticos y de diagnóstico que impidieron la oportuna corrección de
las perforaciones intestinales que llevaron a la muerte de su familiar.
Como consecuencia, suplicaron que los convocados fueran declarados
civilmente responsables, así como condenados al pago de $200.000.000, o el
guarismo establecido por peritos idóneos, por concepto de daño emergente y
lucro cesante.
En resumen, arguyeron que los
galenos tratantes no ordenaron oportunamente los procedimientos adecuados para
erradicar los focos infecciosos, en tanto incurrieron en deficiencias de
diagnóstico, al punto que la laparotomía exploratoria se realizó hasta el 14 de
enero de 2000, tres (3) días después de la intervención estética (folios 1 a 11
del cuaderno 13).
3. Víctor
Hugo Carrillo García al contestar la demanda negó algunos hechos, otros dijo
que no le constaban y aclaró que a la paciente se le dispensaron las medidas terapéuticas
correspondientes a su cuadro clínico. También propuso las defensas intituladas «ausencia de culpa» y genérica
(folios 26 a 33 del cuaderno principal 1).
4. Roberto
Quiroz Simanca, Arnoldo José Suárez Cuello y Meira Rosa Carrillo García, en
documentos separados, clarificaron algunos hechos y propusieron las excepciones
de «error de diagnóstico justificado,
presentación de patología oculta e infrecuente, complicación imprevisible»,
«prueba de la diligencia y cuidado,
ausencia de culpa», «enriquecimiento
sin causa en cuanto a las pretensiones consecuenciales», «temeridad en la demanda», «venire contra factum propio», y la común
(folios 62 a 86, 87 a 109 y 110 a 135, respectivamente).
5. Por auto
de 21 de abril de 2008, el Juzgado Tercero Civil del Circuito de Valledupar accedió a
la acumulación de los procesos, al encontrar que se satisfacían los requisitos
legales para este pedimento (folios 332 y 333 del cuaderno 13).
6. El 3 de diciembre de 2009 el a quo decidió, en primera instancia,
denegar las defensas propuestas, declarar civilmente responsables a Víctor Hugo,
Meira Rosa Carrillo García, Arnoldo José Suárez Cuello y Roberto Quiroz
Simanca, y condenarlos a que pagaran $200.589.827,9 por perjuicios materiales y
50 s.m.l.m.v por morales (folios 139 a 168 del cuaderno 14).
7. Al desatar las
apelaciones interpuestas, el 26 de junio de 2013 el ad quem modificó la
decisión y desestimó la responsabilidad de Arnoldo José Suárez Cuello, Meira
Rosa Carrillo García y Roberto Quiroz Simanca; adicionalmente ajustó el valor
de las condenas, con base en los argumentos que se compendian en lo sucesivo (folios
149 a 170 del cuaderno 16).
SENTENCIA DEL
TRIBUNAL
1. Después de establecer la legitimación de los promotores para
intentar la acción contractual, en punto a la reclamación por los daños morales
que padeció su madre, y de encontrar que hubo una acumulación de pretensiones
con las súplicas enarboladas a título personal, se adentró en las primeras para
lo cual distinguió las obligaciones de medios y resultado, con el fin de concluir
que las cirugías estéticas son de este último tipo.
Estimó que Víctor Hugo Carrillo García, como celebró un negocio con Rita
Cuello para una intervención estética, adquirió una obligación de resultado que
desatendió, como se prueba por las perforaciones intestinales que afectaron la salud
y vida de la paciente. Al ser imputables las aberturas al accionado, quien las
realizó con la cánula de la liposucción, sin que se alegara una situación de
caso fortuito, fuerza mayor o culpa de la víctima, coligió que debe reconocerse
su responsabilidad.
En punto a las pretensiones extracontractuales, clarificó que el
incumplimiento de las prestaciones de resultado genera una presunción de culpa,
que no fue desvirtuada por el demandado, ya que causó un daño a las vísceras
huecas de la paciente que produjeron su deceso; por esta razón desestimó la
excepción de «actuación diligente» y «ausencia de culpa».
7.2. Respecto a Arnoldo José Suárez Cuello, por haber contraído una
obligación de medios, el juzgador de segundo grado concluyó que las pruebas
arrimadas, en particular, el dictamen pericial y las atestaciones, no permiten
demostrar imprudencia, negligencia o impericia, sino que, por el contrario, en
su calidad de internista y cardiólogo, brindó a Rita Cuello un tratamiento
acorde con los síntomas y patología, máxime porque la hernia de Spiegel que
presentaba la paciente no fue detectada por el cirujano plástico.
3. En cuanto a Meira Rosa Carrillo García, el ad quem precisó
que únicamente participó en la mamopexia, sin que frente a la misma se alegara
la existencia de complicación alguna.
Frente a la laparotomía exploratoria, que estuvo bajo su guarda, como evolucionó
de forma favorable y permitió la detección del problema base, coligió que su
actuación fue prudente, juiciosa y de acuerdo con la lex artis.
4. Frente a Roberto Quiroz Simanca consideró que las pruebas acopiadas
descartan un error en su actuar, pues su labor se limitó a hacer seguimiento a
la evolución de Rita Cuello en la unidad de cuidados intensivos, momento para
el cual presentaba alteraciones en varios de sus órganos, lo que desvirtúa que pueda
imputársele la sepsis generalizada que empeoró su salud de manera progresiva
hasta fallecer (folio 166).
5. Recalculó el lucro cesante a partir del 75% de los ingresos
laborales de la fallecida, bajo la idea de que los gastos propios no podían
corresponder al 50% como lo aseguró el a quo, amén del número de hijos
que tenía. Adicionalmente, accedió a reconocerle al esposo el lucro cesante
futuro, porque después del óbito deberá sufragar de forma individual los gastos
del hogar.
6. Tasó el daño moral padecido por Rita Cuello en 90 s.m.l.m.v., por
los dolores que padeció mientras estuvo hospitalizada.
LA DEMANDA DE CASACIÓN
El escrito de sustentación presentado
por Víctor Hugo Carrillo García tiene dos (2) reproches (folios 29 a 40 del
cuaderno Corte), los cuales fueron admitidos por auto AC3675 de 15 de junio de
2016 y ahora serán resueltos de consuno al valerse de argumentos comunes.
CARGO PRIMERO
Se denunció
por vía directa la falta de aplicación de los artículos 2341 del Código Civil y
26 de la ley 1164 de 2007, por haberse calificado la conducta del accionado con
base en el régimen de la culpa presunta, con la errónea creencia de que las
obligaciones del cirujano plástico son de resultado.
Arguyó, con
fundamento en el artículo 1604 del estatuto civil, que el régimen general de
responsabilidad contractual es de culpa presunta, salvo que haya una norma
especial que consagre culpa probada, sin que exista una disposición que establezca
que en asuntos estéticos las obligaciones son de resultado.
Adentrándose
en el campo extracontractual trajo a colación el artículo 2341 del C.C., que
ordena al demandante probar la culpa que endilga al autor del daño, razón para
excluir una obligación de resultado en este ámbito, más aún, porque esta
responsabilidad es consecuencia de un encuentro social ocasional y no de un
negocio jurídico. Esta regla encuentra como única excepción las actividades
peligrosas, calificación distante del ejercicio de la medicina, so pena de
imponer a los médicos un ejercicio defensivo de su labor, como lo reconoció
esta Sala en el año 2001.
Por lo
anterior, criticó que el Tribunal limitara los eximentes que podía enarbolar el
demandado para desestimar la responsabilidad pretendida, en transgresión del
artículo 2341 del C.C., en tanto se le privó de la posibilidad de alegar diligencia
en su actuar para oponerse a las súplicas.
Concluyó que
el error es trascendente porque, de haberse exigido que se probara la culpa
médica, el fallo sería diferente.
CARGO SEGUNDO
Por violación indirecta de los
artículos 1604, 2341 del Código Civil, 16 de la ley 23 de 1981 y 13 del decreto
3380 de 1981, achacó al Tribunal múltiples errores de hecho en la contemplación
objetiva de los medios suasorios que se listan a continuación:
1. Dictámenes periciales de José Manuel
Romero Churio y la Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica Estética
Maxilofacial y de la Mano, al no tenerse en cuenta que en ellos se indicó que la
paciente tenía una patología de rara ocurrencia, denominada hernia de spiegel, que condujo a la
materialización de un riesgo inherente o complicación infrecuente, equivalente
a una causa extraña.
Insistió en que las asas del intestino
no se encontraban en posición correcta, esto es, al interior de la cavidad
abdominal o peritoneal, enfermedad de rara ocurrencia y difícil detección, como
lo aseveran los expertos. «De hecho, el
hallazgo de tal patología o causa extraña, solamente se hizo una vez practicado
el procedimiento de laparotomía exploratoria con el objeto de corregir la
perforación intestinal ocurrida, momento en el cual los médicos advierten que
la paciente tenía un defecto aponeurótico en la pared muscular… Debido a tal
circunstancia, las asas intestinales fueron perforadas durante el procedimiento
de la liposucción, al encontrarse protruidas o desbordadas fuera de la pared
abdominal» (folio 35).
Descartó la conclusión del ad quem sobre el incumplimiento
contractual y la inexistencia de eximentes de responsabilidad, ante la prueba de
una causa extraña.
2. Los testimonios que develan que el condenado
actuó conforme a la lex artis, por
ser la hernia de spiegel una
condición extraña y de hallazgo dificultoso.
Así, Cecilia Moreno señaló que la
paciente presentó una complicación rara
en este tipo de cirugías; y Luis Zabaleta aseguró que Rita Cuello tuvo una
evolución atípica en el proceso de peritonitis. Con estos insumos reiteró que
se configuró un hecho irresistible, no sólo al momento de realizar la cirugía
estética, sino para el diagnóstico post-operatorio, como lo corrobora Meira
Rosa Castillo.
3. Insistió en que, por tratarse de un
riesgo inherente y de difícil ocurrencia en la liposucción, no es posible
deducir responsabilidad por la perforación de las vísceras, como lo establecen
los artículos 16 de la ley 23 de 1981 y 13 del decreto 3380 del mismo año.
4. Criticó que se afirmara que el
demandado adquirió una obligación de resultado, ya que no hay una prueba que lo
acredite, ante la falta de un compromiso expreso en el respectivo contrato, lo
que devela un error de hecho por suposición.
5. Las pifias demostrativas llevaron al
desconocimiento de los cánones 1616 del Código Civil, 26 de la ley 23 de 1981 y
13 del decreto 3380 del mismo año, que establecen un límite a la
responsabilidad del profesional médico, en punto al riesgo imprevisible.
CONSIDERACIONES
1. Cuestión
de primer orden es precisar que, a pesar de entrar en vigencia de manera
íntegra el Código General del Proceso desde el 1º de enero de 2016, al sub examine no resulta aplicable porque
este estatuto consagró, en el numeral 5° de su artículo 625, que los recursos
interpuestos, entre otras actuaciones, deben surtirse empleando «las leyes vigentes cuando se interpusieron».
Y como el
que ahora ocupa la atención de la Sala fue iniciado bajo el imperio del Código
de Procedimiento Civil, al haberse propuesto el 3 de julio de 2013 (folio 171
del cuaderno 16), será este ordenamiento el que siga rigiéndolo, por el
principio de la ultraactividad de la vigencia de la ley en el tiempo.
RESPONSABILIDAD MÉDICA
2. Nuestro
estatuto civil reguló la responsabilidad con una idea de transversalidad, en el
sentido de que no eran necesarios desarrollos puntuales según el tipo de labor
o personas involucradas, más allá de algunas reglas específicas para los hechos
de terceros, de las cosas, la imputación en casos de malicia o negligencia y las
aplicaciones concretas para algunos negocios jurídicos.
Para lograr
esta finalidad se hizo una enunciación de los requisitos generales de la
responsabilidad y se consagraron sus principales efectos, a partir de la
distinción entre responsabilidad contractual -o concreta-, normada en los
artículos 1604, 1608 y 1613 a 1617, y extracontractual -abstracta o aquiliana-, regida por los
cánones 2341 y siguientes.
Estos
mandatos constituyen el piso común sobre el cual deberán realizarse las
particularizaciones requeridas para aquellas actividades que reclaman un entendimiento
especializado, siempre bajo la égida de los estándares propios de la profesión,
el marco actual de la ciencia o técnica, y el carácter vinculante de los
acuerdos contractuales.
3. La
responsabilidad médica no fue extraña a este déficit regulatorio, puesto que las
codificaciones Civil y Comercial carecen de directrices especiales para
gobernar este campo, así como las consecuencias indemnizatorias, por lo que el
actuar galénico deberá valorarse dentro de los patrones comunes, aunque remozados
por la tesis de la causalidad adecuada y los estándares res ipsa loquitur, culpa virtual y resultado desproporcionado[2], los
cuales sirvieron para que la jurisprudencia emprendiera la tarea de decantar
las reglas que han de gobernar los errores galénicos.
En un primer
momento, los fallos de cierre delimitaron los casos en que la responsabilidad
era contractual y extracontractual, según la presencia de un vínculo concreto
(SC, 5 mar. 1940), reclamaron la aplicación de la lex artis como criterio de ponderación (SC, 14 mar. 1942) y extendieron
sus efectos a las instituciones hospitalarias (SC, 14 oct. 1959).
Con
posterioridad se abordaron los temas relativos a su naturaleza jurídica (SC, 5
nov. 2013, rad. n.° 2005-00025-01; SC8219, 20 jun. 2016, rad. n.°
2003-00546-01), la tipología de obligaciones -de medios y resultado- (SC001, 30
en. 2001 exp. n.° 5507), la carga de la prueba y el dinamismo probatorio (SC, 30
nov. 2011, rad. n.° 1999-01502-01), el débito in solidum (SC, 18 may. 2005, exp. n.° 14415), la responsabilidad
profesional (SC, 17 nov. 2011, rad. n.° 1999-00533-01), el papel de las
instituciones prestadoras de salud (SC13925, 30 sep. 2016, rad. n.°
2005-00174-01), las acciones para reclamar los perjuicios (SC, 26 nov. 1986, GJ.
n.° 2423), ente otras temáticas.
En el
entretanto el legislador dio pasos decisivos para regular la materia y, a
través de la ley 23 de 1981 «por la cual
se dictan normas en materia de ética médica», decretó que «[l]a
responsabilidad del médico por
reacciones adversas, inmediatas o tardías, producidas por efecto del
tratamiento, no irá más allá del riesgo
previsto» (negrilla fuera de texto, artículo 16); limitación que se
extiende a los «riesgos, reacciones o
resultados desfavorables, inmediatos o tardíos de imposible o difícil previsión»
conforme al decreto 3380 de 1981 (artículo 13).
A su vez,
con la ley 1164 de 2007, aplicable a todo el talento humano en salud, se
consagró que «la asistencia en salud
genera una obligación de medios,
basada en la competencia profesional» (negrilla fuera de texto, artículo
26), regla ratificada con la ley 1438 de 2011 (artículo 104), reflejo de una
tendencia jurisprudencial decantada.
Por tanto,
en la actualidad, existe una doctrina consolidada que, sin desconocer las
nociones de daño, actuar culposo y nexo causal, fijan los derroteros para
establecer el deber resarcitorio ocasionado por una falla médica, en el cual
tiene especial relevancia la distinción entre deberes de medios y resultado,
como lo ha reconocido la Sala:
[C]ausada una lesión o menoscabo
en la salud, con ese propósito, el afectado debe demostrar como elementos
axiológicos integradores de la responsabilidad médica la conducta antijurídica,
el daño y la relación de causalidad entre éste y aquélla, así como la
culpabilidad, según la naturaleza de la responsabilidad (subjetiva u objetiva)
o de la modalidad de las obligaciones de que se trata (de medio o de resultado).
(SC003, 12 en. 2018, rad. n.° 2012-00445-01).
DEBERES DE MEDIOS Y RESULTADO
4. La distinción
entre deberes de diligencia y de resultado específico ha servido a la
jurisprudencia para cualificar la culpa exigida para que se configure la responsabilidad
galénica, como ya se dijo, siendo la regla general la culpa probada, esto es, que los médicos únicamente responden cuando
se demuestre en el proceso su impericia, imprudencia, negligencia o dolo,
mientras que la presunta es una
excepción acotada a ciertas materias.
4.1. Es
cierto que la legislación civil no previó que la bifurcación de marras, por lo
que su reconocimiento se dio por vía jurisprudencial, amén del innegable valor
propedéutico para determinar la forma en que el deudor debe satisfacer el
interés del acreedor.
Así, con
ocasión del proveído de 31 de mayo de 1938, la Corte sostuvo:
El contenido de cualquiera
obligación consiste en la prestación que el acreedor puede reclamar al deudor y
que éste debe suministrar. La prestación, pues, o bien es una conducta del deudor
en provecho del acreedor, o bien es un resultado externo que con su actividad
debe producir el deudor a favor del acreedor. Dicho con otras palabras. La obligación puede tener por objeto un
hecho o un resultado determinado y entonces obliga al deudor a realizar ese
hecho o a obtener ese resultado deseado por el acreedor. El hecho prometido
por el deudor o la abstención a que él se ha comprometido tienen las
características de ser claros, precisos y de contornos definidos. Es deber del
deudor obtener con su actividad ese hecho, tal resultado. En cambio, en las obligaciones de medios, el deudor únicamente
consiente en aportar toda la diligencia posible a fin de procurar obtener el
resultado que pretende el acreedor. El deudor sólo promete consagrar al
logro de un resultado determinado su actividad, sus esfuerzos y su diligencia,
pero no a que éste se alcance… (negrilla fuera de texto, GJ n.°
XLVI, p. 572).
Noción que, con
el paso de los años, ha evolucionado para incorporar nuevos criterios
definitorios, en tanto la distinción basada en la simple consecución o no de un
resultado concreto es endeble. Total, tratándose de obligaciones de medios, es
normal que se exijan ciertas consecuencias materiales con el fin de demostrar
la diligencia del deudor; a su vez, frente a las prestaciones de resultado, no
es extraño que el acreedor reclame un determinado comportamiento previo al fin
perseguido. De allí que la doctrina introdujera las categorías de obligaciones de medios reforzadas y de resultado atenuado[3],
desdibujando los contornos entre una y otra.
En
consecuencia, para alcanzar una mayor precisión heurística, el eje de la
diferenciación se desplazó hacia el control que el deudor puede ejercer sobre los
factores con incidencia en el logro de un efecto preciso, encontrando como de
medios las obligaciones en que el sujeto pasivo carece de tal gobierno,
mientras que de resultado las demás.
Así lo
instruyó esta Sala:
En la actualidad… el criterio más
aceptado para distinguir uno y otro tipo de obligación se encuentra en la
incidencia que en el concepto de cumplimiento pueda tener el que con la
conducta debida se realice el interés primario del acreedor, es decir, que éste
efectivamente obtenga el resultado útil o la finalidad práctica que espera
lograr. En algunas obligaciones, el deudor asume el compromiso de desarrollar
una conducta determinada en favor del acreedor, con el propósito de satisfacer
el resultado esperado por éste; no obstante, si tal resultado también depende
de factores cuyo control es ajeno al comportamiento del deudor, v.gr. elementos
aleatorios o contingentes, la obligación, en dichos eventos, es de medio o de
medios, y el deudor cumple su compromiso si obra con la diligencia que
corresponda, aunque no se produzca la satisfacción del interés primario del
acreedor. Por su parte, en otras obligaciones, las de resultado, el interés
primario del titular del derecho crediticio sí se puede obtener con el comportamiento
o conducta debida, toda vez que en ellas la presencia del componente aleatorio
o de azar es exigua, y por ende, el deudor sí puede garantizar que el acreedor
obtenga el resultado o logro concreto que constituye dicho interés primario (SC, 5 nov.
2013, rad. n.° 2005-00025-01).
En suma, el
deudor asume una obligación de medios
cuando se compromete a poner a disposición su capacidad y habilidades para
lograr un desenlace, el cual no se encuentra bajo su dirección exclusiva por
existir variables fuera de su mando; será de resultado cuando el obligado dirige los medios requeridos para
alcanzar un efecto determinado, al cual se obliga.
4.2. Distinción que tiene aplicación
tanto en asuntos contractuales como extracontractual, en razón de que la
tipología de la prestación no depende de la fuente que le sirve de manantial,
sino, itérese, del control sobre los medios y condiciones para la ejecución de
la prestación.
No en vano el legislador patrio previó,
para los dos (2) campos de responsabilidad, ejemplos de cada una de ellas. Verbi gracia, en el campo negocial es
pacífico que el mandatario en la ejecución del encargo adquiere un compromiso
de medios (artículos 2155, 2158 y 2160 del Código Civil), mientras que el
artífice de la obra un deber de resultado (artículos 2053 y 2059). A su vez, en
materia abstracta, el deber de cuidado del animal domesticado que presta un
servicio es de medios (artículo 2353), en tanto que las cargas de la medianería
propter rem (artículo 916) o el reembolso de expensas en la
agencia oficiosa (artículo 2307), son de resultado.
A partir de la precedente constatación,
la doctrina sostiene que «esta
clasificación engloba todas las obligaciones contractuales o
extracontractuales. En el ámbito contractual se han dado ejemplos de una y otra
categoría: la obligación determinada del porteador, la obligación genérica del
médico. En materia delictual o cuasidelictual, existen igualmente obligaciones
de prudencia y diligencia: la de conducirse prudentemente en todas las
circunstancias…, y obligaciones determinadas, por ejemplo, la que pesa sobre el
guardián de no dejar sin cuidado la cosa o el animal de que tiene la guarda»[4].
4.3. Ahora bien, para definir cuándo el
control de los riesgos condicionantes de la prestación está en cabeza del
deudor o del acreedor, es indispensable contemplar el tenor literal de la
obligación, la interrelación con otras prestaciones y la distribución de
riesgos legal o convencionalmente establecida, pues estos insumos permitirán
decantar cuándo se está en presencia de una u otra.
(i) La literalidad, en tanto el continente
de la obligación permite dilucidar si el deudor se encuentra constreñido a alcanzar
una consecuencia precisa, o únicamente a realizar las actividades que permitan
su satisfacción. Expresiones como mejor esfuerzo, actuación diligente o gestión
profesional, son indicadoras del grupo inicial, mientras que cuando se exija un
estado de cosas material se estará frente a una prestación de resultado.
(ii) El contexto de la obligación,
valga decirlo, la interrelación de las distintas prestaciones entre sí, ilustrará
sobre el comportamiento que razonablemente se espera del deudor. Por ejemplo, un precio inusualmente alto u otras
obligaciones correlativas particulares pueden indicar el deber de alcanzar un
resultado específico, aún en aquellos casos en que lo normal fuera una
obligación de medios[5].
(iii) Por último, la forma en que se
distribuyen y asumen los riesgos entre los sujetos de la relación obligatoria
permitirá dilucidar a quién fueron adjudicados, pues de haberlo sido al sujeto
pasivo, deberá entenderse que éste se comprometió a controlarlos y asumirá las
consecuencias negativas de su materialización; por el contrario, cuando el
acreedor asume las resultas de los hechos negativos, convoca al deudor a actuar
diligentemente para mitigarlos, sin asumir los efectos de su materialización
salvo que le sean imputables.
4.4. Categorizada una obligación como de
medios o de resultado se generan consecuencias jurídicas concretas, por ejemplo
frente al tipo de culpa por el cual responde el sujeto pasivo, los eximentes de
responsabilidad que podrá alegar en su favor y la carga de la prueba de la
diligencia.
Justamente, y en lo que interesa al
presente proceso, en las prestaciones de medios el estándar aplicable para que
el deudor comprometa su responsabilidad es el de la culpa probada, de allí que
el deudor pueda exonerarse del débito indemnizatorio con la demostración de que
actuó con la diligencia que le era exigible -ausencia de culpa-, así como por
la existencia de una causa extraña -fuerza mayor, caso fortuito, hecho de un
tercero o culpa exclusiva de la víctima- o de un motivo de justificación de su
conducta -legítima defensa, estado de necesidad, cumplimiento de una orden de
autoridad competente, entre otros-.
Corresponderá al perjudicado demostrar
el actuar imprudente, imperito o negligente del accionado, último sobre quien
pesa la demostración del factor de exculpación, de acuerdo con los artículos
1604 del Código Civil y 177 del Código de Procedimiento Civil (actual 167 del
Código General del Proceso).
Diferente a las obligaciones de
resultado, en que se admite la tesis de la culpa presunta, pues la ausencia del
efecto concreto pretendido por el acreedor demuestra per se la falta de diligencia, sin que sea admisible una alegación
en contrario, amén del principio general del derecho nemo auditur propriam turpitudinem allegans (nadie puede alegar en
su favor su propia culpa).
Por tanto bastará al demandante, para acreditar
el hecho culpable del deudor, alegar que no se alcanzó el efecto concreto
pretendido con la prestación incumplida, correspondiéndole a este último probar
la causa extraña o de justificación para impedir el nacimiento del deber
resarcitorio. «En otras palabras, la
prueba de una culpa del deudor por parte del acreedor no es una condición de la
responsabilidad… [;] el simple hecho de la no satisfacción del acreedor permite
presumir que fue la actividad del deudor la que originó la inejecución de la
obligación. Pero esta presunción no podría ser irrefragable y del deudor escapa
a la imputación de su responsabilidad… cuando prueba una causa extraña»[6].
Esta Corporación, en providencia de 7
de julio de 1951, explicó la distinción en los siguientes términos:
[L]as obligaciones se contraen
para cumplirse. Hay una presunción de culpa en quien no las satisface en el
modo y tiempo debidos, porque el incumplimiento es un hecho o una omisión que
afecta el derecho ajeno. El deudor puede destruir esa presunción probando que
su incumplimiento obedeció a fuerza mayor o caso fortuito que sobrevino sin
culpa y antes de estar constituido en mora (artículo 1604 del C.C.). Pero cómo
la culpa proviene de no obrar con la diligencia y cuidado que la ley gradúa
según la naturaleza del contrato (artículos 63 y 1604), resulta que el deudor,
para exonerarse de responsabilidad, no le basta probar el caso fortuito, sino
también que empleó la diligencia o cuidado debido para hacer posible la
ejecución de la obligación. Esta consiste en realizar el resultado convenido
mientras no se haga imposible, y en poner diligentemente los medios para que la
imposibilidad no se presente. Si el resultado era realizable y no se realizó, o
si con cierta diligencia pudo evitarse que se hiciera imposible, el deudor es
responsable. (GJ LXIX, p. 688, reiterada SC,
29 jun. 1993).
Tesis ratificada recientemente:
La conceptualización es de
capital importancia con miras a atribuir las cargas probatorias de los
supuestos de hecho controvertidos y establecer las consecuencias de su
incumplimiento. Así, tratándose de obligaciones de medio, es al demandante a
quien le incumbe acreditar la negligencia o impericia del médico, mientras que
en las de resultado, ese elemento subjetivo se presume…. (SC7110, 24
may. 2017, rad. n.° 2006-00234-01).
DEBERES
MÉDICOS DE MEDIOS Y RESULTADO
5. En materia médica la anterior
diferenciación tiene plena acogida, con los efectos ya elucidados para cada uno
de ellos.
5.1. El punto de partida necesariamente
será que las obligaciones de diagnóstico, tratamiento y curación, propios de la
actividad galénica, por estar en juego variables exógenas al personal profesional,
son de medios. Y es que el talento humano en salud, en puridad, únicamente
asegura que tiene «el conocimiento y arte
como el promedio de sus colegas y que lo aplicará cuidadosamente»[7].
Regla que encuentra soporte en la
doctrina jurisprudencial, pues desde antaño es pacífico que “el médico tan
sólo se obliga a poner en actividad todos los medios que tenga a su alcance
para curar al enfermo; de suerte que en caso de reclamación, éste deberá probar
la culpa del médico, sin que sea suficiente demostrar ausencia de curación»
(SC, 26 nov. 1986, GJ n.° 2423); la «tesis de la culpa probada la consolidan
las sentencias de 8 de mayo de 1990, 12 de julio de 1994 y 8 de septiembre de
1998», en el sentido que debe acreditarse «el acto médico defectuoso o
inapropiado (medical malpractice, como se dice en USA), descartándose así la
aplicabilidad de presunciones de culpa, como las colegidas del artículo 2356
del C. Civil» (SC, 30 en. 2001, exp. n.° 5507).
Directriz que con posterioridad se
positivizó en el artículo 26 de la ley 1164 de 2007, modificado por el canon 104
de la ley 1438 de 2011, en el cual se consagró como estándar de conducta para
el personal de salud la competencia
profesional, con la precisión de que sus cargas son de medios.
Por tanto, cuando se persiga la
reparación de los daños derivados de un yerro médico, es connatural que el
interesado acredite, además del daño y nexo causal, que el galeno carecería de
la capacitación requerida, omitió las verificaciones necesarias según la
sintomatología, actuó de forma descuidada o temeraria al realizar el
procedimiento o, en general, que desatendió las reglas propias de la lex artis ad hoc.
En otras palabras, será insuficiente la
demostración del demérito a la salud o vida para pretender su reparación, en
tanto se requiere la prueba de la falta de diligencia de los galenos, la cual es
una carga probatoria del demandante, sin perjuicio de la aplicación del
dinamismo probatorio.
Las directrices precedentes son inaplicables
cuando el margen de incertidumbre de la actividad médica se reduzca, por estar
bajo control de los profesionales las variables que pueden influir
negativamente en la recuperación, caso en el cual la obligación pasará a ser de
resultado.
Así lo señaló la Corte, en particular,
en los casos en que haya una convención expresa, se trate de resultados de
exámenes de laboratorio, recaiga sobre equipos ortopédicos o anticonceptivos de
uso común, y todas las demás situaciones que puedan equipararse a las
precedentes:
[E]n desarrollo del principio de
autonomía privada pueden presentarse casos, valga precisarlo, no solamente en
el campo de la cirugía plástica con fines estéticos o de embellecimiento, en
los que el médico, por decisión propia y consciente, adquiera el compromiso de
lograr u obtener un resultado específico, esto es, que se obligue para con el
paciente a la consecución de un fin determinado, supuesto en el que, como es
obvio entenderlo, la obligación a su cargo se tipifica como de resultado. De
igual forma, existen determinadas actuaciones médicas, en las que la finalidad
perseguida se puede obtener con la ejecución de la conducta convenida y en las
que la presencia de elementos contingentes es mínima, lo que conduce, en tales
supuestos, a que se generen obligaciones de resultado. Piénsese al respecto,
v.gr., en la colocación de un aparato ortopédico, la inmovilización de una
extremidad, el implante de un mecanismo anticonceptivo, las labores médicas de
certificación o los análisis de laboratorio, entre otros, en los que el
componente de aleatoriedad en la realización del interés del acreedor está
prácticamente ausente… (SC, 5 nov. 2013, rad. n.°
2005-00025-01).
En estos casos, el médico debe alcanzar
la consecuencia concreta que se espera de su actuar, so pena de que se presuma
su error de conducta y pueda ser condenado por esta omisión, sin que se admita
la exoneración por ausencia de culpa.
5.2. Entendimiento que de ninguna
manera fue abolido con ocasión el canon 26 de la ley 1164 de 2007, pues esta
norma no prohibió la asunción de deberes con un efecto concreto por parte de
los galenos, sino que consagró una regla de principio que admite excepciones.
En efecto, de acuerdo con los
antecedentes normativos, la mención expresa que existía en el proyecto inicial,
según la cual la asistencia en salud «no
[genera obligación] de resultados en la medida que el desenlace del acto no es
totalmente cierto»[8] fue suprimida
en el pliego de modificaciones de la ponencia para primer debate[9], lo
que permite inferir que el legislador admitió esta última posibilidad.
Sobre el punto esta Corporación dijo:
El meollo del asunto, entonces,
se encuentra en establecer cuándo la relación entre el profesional de la salud
y el usuario, calificada ahora como de ‘medio’ por el artículo 104 de la Ley
1438 de 2011, deja de ser tal.
Para elucidar la cuestión, la
Sala tiene dicho que ‘(…) lo fundamental está en identificar el contenido y
alcance del contrato de prestación de servicios médicos celebrado (…), porque
es (…) el que va a indicar los deberes jurídicos que hubo de asumir el médico,
y por contera el comportamiento de la carga de la prueba en torno a los elementos
que configuran su responsabilidad y particularmente de la culpa, porque bien
puede suceder, como en efecto ocurre, que el régimen jurídico específico
excepcione el general de los primeros incisos del artículo 1604 del Código
Civil, conforme lo autoriza el inciso final de la norma’ CSJ. Civil. Sentencia
001 de 30 de enero de 2001, expediente 5507… (SC7110, 24
may. 2017, rad. n.° 2006-00234-01)
ASUNTOS
ESTÉTICOS
6. En materia estética, propia del caso
bajo estudio, son aplicables las directrices antes delineadas, en el sentido de
que el personal sanitario puede adquirir obligaciones de medios o de resultado,
de acuerdo con la convención celebrada entre el médico tratante y su paciente,
así como de las demás circunstancias que rodearon la actividad. Claro está,
como regla de principio deberá entenderse que son de mejor esfuerzo, sin
perjuicio de que pueda arribarse a la conclusión contraria.
Ciertamente en algunos países se
propendió porque las obligaciones del médico estético fueran de resultado, bajo
la égida de que el paciente acude a este profesional con la convicción de que
mejorará su apariencia física, con la excepción de las cirugías reparadoras, caracterizadas
por existir un defecto corporal base[10]. Tesis
que tuvo acogida en Colombia, parcialmente, con la providencia de 5 de marzo de
1940 de esta Sala:
La obligación profesional del
médico no es, por regla general, de resultado sino de medio, o sea que el
facultativo está obligado a desplegar en pro de su cliente los conocimientos de
su ciencia y pericia y los dictados de su prudencia sin que pueda ser
responsable del funesto desenlace de la enfermedad que padece su cliente o de
la no curación de éste…
Puede haber casos en que el
médico asume una obligación de resultado, como la intervención quirúrgica en
una operación de fines estéticos. Algunos expositores sostienen que, salvo
estipulación en contrario, el médico en ese caso está vinculado a una operación
de resultado… (GJ n.° 1935, p. 119).
Empero, esta posición cambió con el
paso del tiempo, para asentir en que las obligaciones estéticas son de medios,
salvo que se infiera otra conclusión del conjunto de la relación o de los
riesgos ínsitos a la misma.
En proveído de 1986 se aseguró:
Por lo que a la cirugía estética
se refiere, o sea cuando el fin buscado con la intervención es la corrección de
un defecto físico, pueden darse situaciones diversas que así mismo tendrán consecuencias
distintas respecto de la responsabilidad del cirujano.
Así las cosas, deberá
establecerse cuál fue la obligación que contrajo el cirujano con su paciente,
para deducir si el fracaso de su operación le hace o no responsable. Cuando en
el contrato hubiere asegurado un determinado resultado, si no lo obtiene será
culpable y tendrá que indemnizar a la víctima, salvo que se den los casos de
exoneración… de fuerza mayor, caso fortuito o culpa de la perjudicada.
Pero, si tal resultado no se ha
asegurado expresamente, cuando no se alcanza, el médico quedará sujeto a las
reglas generales sobre la culpa o ausencia de ésta… (GJ n.°
2423, p. 387 y 388).
Tesis reiterada, con la precisión de
que el carácter de resultado puede extractarse del negocio celebrado entre las
partes o del contexto de la prestación, en los términos subsiguientes:
Ya tuvo oportunidad de expresarlo
la Sala, en oportunidades anteriores, en especial, en su fallo del 30 de enero
de 2001, que con miras a establecer la eventual responsabilidad del galeno, y
su alcance, es indispensable entrar a
reparar, en cada caso específico, en la naturaleza y contenido de la relación
sustancial que lo vincule con el paciente; que solo por tal conducto sería factible
dilucidar cuáles son las prestaciones a cargo del médico y -lo que usualmente
ofrece gran utilidad en orden a definir litigios de esta especie- si las
obligaciones adquiridas por el respectivo profesional de la salud son de medio
o de resultado, esto último cual acontece con frecuencia tratándose de cirugías
plásticas con fines meramente estéticos… (negrilla
fuera de texto, SC, 19 dic. 2005, rad. n.° 1996-05497-01).
Después se dijo:
Para el caso de la cirugía
plástica con fines meramente estéticos, por lo tanto, puede darse el caso de
que el médico se obligue a practicar la correspondiente intervención sin
prometer o garantizar el resultado querido por el paciente o para el que ella,
en teoría, está prevista; o de que el profesional, por el contrario, sí
garantice o asegure la consecución de ese objetivo.
En el primer evento, la
obligación del galeno, pese a concretarse, como se dijo, en la realización de
una cirugía estética, será de medio y, por lo mismo, su cumplimiento dependerá
de que él efectúe la correspondiente intervención con plena sujeción a las
reglas de la lex artis ad hoc; en el segundo, la adecuada y cabal ejecución de
la prestación del deudor sólo se producirá si se obtiene efectivamente el
resultado por él prometido (SC, 5 nov. 2013, rad. n.°
2005-00025-01).
Más recientemente se doctrinó:
Suficientemente es conocido, en
el campo contractual, la responsabilidad médica descansa en el principio
general de la culpa probada, salvo cuando en virtud de las ‘estipulaciones
especiales de las partes’ (artículo 1604, in fine, del Código Civil), se
asumen, por ejemplo, obligaciones de resultado, ahora mucho más, cuando en el
ordenamiento patrio, el artículo 104 de la Ley 1438 de 2011, ubica la relación
obligatoria médico-paciente como de medios.
La conceptualización es de
capital importancia con miras a atribuir las cargas probatorias de los
supuestos de hecho controvertidos y establecer las consecuencias de su
incumplimiento. Así, tratándose de obligaciones de medio, es al demandante a
quien le incumbe acreditar la negligencia o impericia del médico, mientras que
en las de resultado, ese elemento subjetivo se presume…
De esa manera, si el galeno fija
un objetivo específico, cual ocurre con intervenciones estéticas, esto es, en
un cuerpo sano, sin desconocer su grado de aleatoriedad, así sea mínimo o
exiguo, se entiende que todo lo tiene bajo su control y por ello cumplirá
pagando la prestación prometida. Pero si el compromiso se reduce a entregar su
sapiencia profesional y científica, dirigida a curar o a aminorar las dolencias
del paciente, basta para el efecto la diligencia y cuidado, pues al fin de
cuentas, el resultado se encuentra supeditado a factores externos que, como
tales, escapan a su dominio, verbi gratia, la etiología y gravedad de la
enfermedad, la evolución de la misma o las condiciones propias del afectado,
entre otros. (SC7110, 24 may. 2017, rad. n.°
2006-00234-01).
En suma, en asuntos estéticos se
aplica, como pauta ordinaria, el criterio de las obligaciones de medio y,
consecuentemente, la culpa probada -que trasluce la carga para el demandante de
acreditar el error médico-. Por excepción entra en vigor la culpa presunta, esto
es, que se infiere la falla sanitaria a partir de la ausencia de un resultado,
cuando los galenos se han comprometido a alcanzar este último en aplicación de
la libre autonomía de la voluntad, como lo ha asegurado este órgano de cierre:
[E]n materia de contratación de intervenciones
quirúrgicas, las partes son las llamadas a expresar en qué términos comprometen
su voluntad, cuya expresión prevalece según regla general que caracteriza el
derecho privado en el ordenamiento patrio (art. 1602, C. C.), emerge como
verdad de a puño que es ineludible explicitar con claridad el contenido del
negocio jurídico bilateral celebrado entre las partes, en especial, lo atinente
a las prestaciones contractuales a las que se obligó el médico, todo con
arreglo a la prueba recaudada y a los principios de orden probatorio al caso,
incluyendo, desde luego, los contenidos en los artículos 174 y 177 del C. de P.
C. (SC, 19 dic. 2005, rad. n.° 1996-05497-01).
CONSENTIMIENTO
INFORMADO
7. Las reglas precedentes pueden sufrir
variaciones con ocasión del consentimiento informado que otorgue el paciente,
pues, al margen de que la obligación sea de medios o de resultado, el galeno
tendrá que asumir todas las consecuencias derivadas de los riesgos previsibles
que no reveló.
7.1. El artículo 15 de la ley 23 de
1981 prescribe que «[e]l médico no
expondrá a su paciente a riesgos injustificados. Pedirá su consentimiento para aplicar los tratamientos médicos, y
quirúrgicos que considere indispensables y que puedan afectarlo física o
síquicamente, salvo en los casos en que ello no fuere posible, y le explicará
al paciente o a sus responsables de tales consecuencias anticipadamente»
(negrilla fuera de texto).
A su vez, el artículo 12 del decreto
3380 de 1981 consagra que el «médico
dejará constancia en la historia clínica del hecho de la advertencia del riesgo
previsto o de la imposibilidad de hacerla».
Reglas que encuentran eco,
modernamente, en el principio de autodeterminación individual, que permite al
afectado «autónomamente decidir sobre la
conveniencia o no, y oportunidad, de actos que atañen principalmente a los
intereses y derechos del afectado» (artículo 35 de la ley 1164 de 2007). «De ahí, el consentimiento informado o ilustrado
materializa el derecho fundamental de todo paciente a tomar decisiones
preponderantes en torno a su salud física y mental, por lo tanto, de someterse
libre y voluntariamente al diagnóstico o al procedimiento sugerido por el
galeno, una vez ha recibido de éste la explicación suficiente, idónea y clara
relacionada con el mismo» (SC7110, 24 may. 2017, rad. n.° 2006-000234-01).
Refulge que el talento humano en salud,
para desarrollar sus actividades, debe actuar con el beneplácito del paciente -o
la persona que lo represente-, para lo cual deberá exponerle de forma sencilla los
riesgos previsibles a que se expondrá, las alternativas de tratamiento y su
opinión profesional sobre el mejor curso de acción, dejándose una constancia
escrita en la historia clínica de la información suministrada y la decisión que
adoptó.
Ha dicho la Sala:
Más que un mercado o una clientela que cultivar,
los posibles usuarios de los servicios médicos, incluyendo los meramente
estéticos o de embellecimiento, son ampliamente acreedores de un trato acorde
con la naturaleza humana, de modo que la obtención de su consentimiento para la
práctica de un acto médico exige el que, en línea de principio, se le haga
cabalmente conocedor de todas las circunstancias relevantes que puedan rodear
la actuación del médico, obviamente en la medida en que este las conozca o deba
conocerlas (SC, 19 dic. 2005, rad. n.°
1996-5497-01).
No se exige que la divulgación recaiga
sobre todas las posibles situaciones adversas, por quiméricas que sean, sino que
debe recaer sobre las normales o previsibles, con el fin de que el paciente asienta
en su sometimiento. Bien se ha dicho que «[e]ste
deber se extiende a los riesgos previsibles, pero no a los resultados anómalos,
que lindan con el caso fortuito, y que no cobran relevancia según el id
plerumque accidit, porque no puede desconocerse que el operador de salud debe
balancear la exigencia de información con la necesidad de evitar que el
paciente, por alguna eventualidad muy remota, inclusive, evite someterse a una
intervención, por más banal que ésta fuera»[11].
Así lo ha reconocido la Corporación: «no puede llegarse al extremo de exigir que
se consignen en el ‘consentimiento informado’ situaciones extraordinarias que,
a pesar de ser previsibles, tengan un margen muy bajo de probabilidad que
ocurran» (SC9721, 27 jul. 2015, rad. n.° 2002-00566-01).
En definitiva, «la información debe circunscribirse a la necesaria, incluyendo las
alternativas existentes, para que el paciente entienda su situación y pueda
decidir libre y voluntariamente. Por lo mismo, ha de enterársele sobre la
enfermedad de su cuerpo (diagnóstico), el procedimiento o tratamiento a seguir,
con objetivos claros (beneficios), y los riesgos involucrados» (SC7110, 24
may. 2017, rad. n.° 2006-00234-01).
7.2. Indubitablemente, en aplicación de
las reglas de la carga de la prueba, la demostración del consentimiento y su
contenido está en manos de los profesionales en salud, quienes tienen el deber
de obtenerlo y documentarlo; «lo anterior
es especialmente importante si se atiende a que usualmente la información será
proporcionada verbalmente, porque en la relación con el paciente una información
personal resulta preferible a un protocolo burocrático»[12].
7.3. Esta obligación, en sí misma
considerada, es de resultado, en tanto la ausencia de consentimiento comprometerá
la responsabilidad galénica, siempre que uno de los riesgos de aquellos que
debieron ser objeto de comunicación se materialice y, como consecuencia, se
produzca un daño; en otras palabras, el personal tratante asumirá las
consecuencias de la omisión en el proceso de información, sin que puedan
excusar su deber indemnizatorio en un actuar diligente, prudente o perito.
Claro está, «[p]ara que la infracción a deberes de información dé lugar a
responsabilidad civil se requiere que el daño sufrido por la víctima pueda ser
atribuido causalmente a la omisión»[13].
Es un punto pacífico en la
jurisprudencia de esta Sala que:
[L]a omisión de la obligación de
informar y obtener el consentimiento informado, hace responsable al médico, y
por consiguiente, a las instituciones prestadoras del servicio de salud,
obligadas legalmente a verificar su estricta observancia, no sólo del quebranto
a los derechos fundamentales del libre desarrollo de la personalidad, dignidad
y libertad, sino de los daños patrimoniales y extrapatrimoniales causados a la
persona en su vida, salud e integridad sicofísica a consecuencia del
tratamiento o intervención no autorizado ni consentido dentro de los parámetros
legales según los cuales, con o sin información y consentimiento informado,
‘[l]a responsabilidad del médico por reacciones adversas, inmediatas o tardías,
producidas por efecto del tratamiento, no irá más allá del riesgo previsto’
(artículo 16, Ley 23 de 1981), salvo si expone al ‘paciente a riesgos
injustificados’ (artículo 15, ibídem), o actúa contra su voluntad o decisión
negativa o, trata de tratamientos o procedimientos experimentales no
consentidos expressis verbis, pues en tal caso, el médico asume los
riesgos, vulnera la relación jurídica y existe relación de causalidad entre el
incumplimiento y el daño. (SC, 17 nov. 2011, rad. n.° 1999-00533-01).
7.4. Por la misma senda, una correcta
divulgación de los riesgos, que suponga en el paciente la aceptación de los
riesgos propios de su tratamiento, morigera la responsabilidad del médico,
incluso cuando se ha comprometido a alcanzar un resultado determinado, puesto
que la realización no culpable de los mismos exonera al galeno, salvo que hayan
faltado al deber de diligencia para evitar su concreción o sus consecuencias
nocivas.
Huelga explicarlo, si bien los deberes
de resultado dan lugar al resarcimiento de perjuicios cuando no se alcanza el
fin esperado, este débito se frustra en los eventos en que la falta del efecto
se originó en la concreción de alguno de los riesgos que asintió la paciente en
desarrollo del consentimiento informado.
Sobre el punto, la doctrina asegura:
El consentimiento del paciente
quita antijuridicidad a los daños que el médico le provocara a éste, como
natural y lógica derivación de la intervención practicada, siempre que ellos le
hayan sido debidamente informados.
El consentimiento informado
tampoco libera al profesional de las consecuencias de una conducta negligente o
imprudente, pero sí lo exime de responsabilidad por la ocurrencia de un riesgo
informado al enfermo, y que ocurriera pese a la buena práctica.[14]
Otro autor dijo:
[R]azones prácticas evidentes
sobre la propia viabilidad de los contratos de servicios impiden vincularlos en
todo caso al éxito en su ejecución. Por ese motivo, el ‘resultado’ debe ser
‘razonablemente esperado’ por el cliente y, además, no debe haber aceptado
dichos riesgos a través del consentimiento informado. Desde esta perspectiva,
la presencia de ‘riesgos’ y el deber de información y advertencia que pesa
sobre el prestador son los dos parámetros que finalmente modulan la intensidad
y alcance de las obligaciones asumidas por éste.[15]
Esto debido a que el rigor del débito resarcitorio
depende del convenio alcanzado entre los contratantes, dentro del cual habrán
de considerarse los riesgos que cada parte asuma con ocasión del acto de
información que el médico debe acometer. Por la misma senda, si la ausencia del
efecto querido por el convaleciente tuvo como génesis uno de los riesgos
previsibles que le fuera informado y que asintió expresamente, no es dable
acceder al pedimento indemnizatorio, salvo que el galeno transgreda la lex artis.
EXIMENTES DE
RESPONSABILIDAD
8. La
responsabilidad, como es sabido, puede desvirtuarse por la configuración de una
situación de fuerza mayor o caso fortuito; hipótesis que, en materia médica,
por fuerza del artículo 16 de la ley 23 de 1981, se traduce en que no habrá
carga resarcitoria tratándose de riesgos
imprevistos que generen reacciones adversas, inmediatas o tardías producto del
tratamiento.
Es bien sabido que la actividad de los
galenos no es una ciencia exacta, pues restricciones físicas y sociales, así
como condicionamientos biológicos, pueden desencadenar consecuencias de difícil
o imposible anticipación, de allí que los profesionales deben actuar bajo
premisas de normalidad y ajustar su comportamiento a este baremo, salvo que
haya signos indicadores de otra situación, que en ningún caso suponen la
obligación de predecir variables inusuales o indetectables.
Más aún, con el trasegar de los años se
exigió a los expertos que regulen su conducta y actividades sobre la base del «ejercicio
profesional responsable, ético y competente, para mayor beneficio de los
usuarios», «[l]a pertinencia clínica
y uso racional de tecnologías, dada la necesidad de la racionalización del
gasto en salud, en la medida que los recursos son bienes limitados y de
beneficio social» y la no permisión del «uso inadecuado de
tecnologías médicas que limite o impida el acceso a los servidos a quienes los
requieran» (numerales 1, 2 y 4 del artículo 26 de la ley 1164 de 2007,
modificados por el artículo 104 de la ley 1438 de 2011).
Además, el principio de prudencia
reclama que se aplique «la sensatez a la
conducta práctica no sólo en cuanto a ponerse fines, sino en cuanto a una
valoración acertada de los medios y de los mismos fines, ponderando previamente
qué fin se desea alcanzar, con qué actos, cuáles son sus consecuencias
positivas y negativas para sí mismo y para los demás, y cuáles los medios y el
momento más adecuado para alcanzarlos» (artículo 36 de la ley 1164).
Luego, lo que se espera de los médicos,
y demás talento humano vinculado a esta actividad, es que estén atentos a los
signos que muestren los pacientes con el fin de determinar el plan de acción tendiente
a buscar su mejoría, o embellecimiento, sin que pueda exigírsele que evalúen todas
las posibilidades de diagnóstico e implementen la totalidad de los tratamiento
existentes, pues sería una carga de imposible realización y privaría a otras
personas con necesidades reales de que accedan a los servicios en condiciones
de oportunidad.
De allí que el artículo 13 del decreto
3380 de 1981 excluya la responsabilidad cuando el daño a la salud o a la vida
se origine de una situación imprevisible o de difícil previsión, en una clara
salvedad «por la imprevisibilidad
connatural a esta ciencia» (Cfr. SC9721, 27 jul. 2015, rad. n.°
2002-00566-01). Obviamente, siempre que los médicos hayan realizado las
conductas que son propias de la lex artis
y no hayan incidido en la ocurrencia del riesgo.
CASO CONCRETO
9. Descendiendo a los cuestionamientos
en casación, orientados a criticar que el Tribunal concluyera que la obligación
nuclear de Víctor Hugo Carrillo García, en la liposucción que efectuó a Rita
Cuello, estaba gobernada por la culpa presunta amén de conexión con un
resultado, y que no reconociera los eximentes de responsabilidad, proceden las
dilucidaciones siguientes.
9.1. Naturaleza
de la obligación de Víctor Carrillo
9.1.1. Recuérdese que el ad quem, con el fin de establecer el
comportamiento que era exigible del accionado, arguyó que «la jurisprudencia de la Corte ha sentado que la relación médico
paciente se encuentra regulada… con distintos tipos de obligaciones, aplicándose…
las de resultado… a las obligaciones contraídas por el médico cuando se obliga
a realizar intervenciones con fines estéticos» (folio 155), a partir de lo
cual aseguró que «el demandado Víctor
Hugo Carrillo García en su calidad de cirujano plástico, se obligó a
practicarle una cirugía estética de… liposucción a la señora Rita Rafaela
Cuello Durán, obligación que por ser de carácter estético reviste unas
obligaciones de resultado» (folio 157).
9.1.2. Tal razonamiento desconoció el desarrollo
jurisprudencial antes dilucidado, a la postre recogido en la normatividad, los
cuales fijaron como norte que los deberes galénicos, incluso en materias
estéticas, son de medios, razón para rehusar que pueda partirse del extremo
opuesto, esto es, la presunción de culpa, para condenar al profesional en salud
sin mayores elucidaciones.
Total que, el contexto social en que se
desenvuelve la actividad sanitaria, así como condicionantes biológicos de los
pacientes, impiden que sobre los médicos se eleve una presunción de garantía
sobre el mejoramiento o la recuperación de la salud, incluso frente a materias
estrictamente estéticas. Dicha posibilidad únicamente es viable cuando los facultativos
controlan la totalidad de las variables previsibles que puedan incidir en el
fin concreto esperado, lo cual acontecerá cuando el experto evalúe los factores
de riesgo y asuma los efectos de su acaecimiento, siempre que haya un pacto
expreso entre las partes o sea susceptible de inferirse de las circunstancias
que rodearon el tratamiento, como ya se explicó en precedencia.
Trasluce, por esta senda, el yerro
argumentativo del sentenciador, quien aseguró que en todas las intervenciones
estéticas las obligaciones son de resultado, sin profundizar sus razones, punto
en el que debe hacerse la respectiva corrección doctrinal.
9.1.3. Sin embargo por este hecho no se
abrirá paso la casación, en tanto el defecto deviene intrascendente, pues el
expediente da cuenta de que Víctor Hugo Carrillo García se comprometió, con
relación a la cirugía estética de Rita Cuello, a alcanzar un efecto concreto,
con lo cual mutó su obligación de medios a resultado.
Así se extrae de la versión libre
rendida el 13 de febrero de 2001 ante el Fiscal 14 Seccional de Valledupar, en
la cual el enjuiciado reconoció que en el ejercicio de su profesión, incluyendo
la liposucción practicada el 11 de enero de 2000, se comprometió a lograr una
mejoría en la apariencia física de sus pacientes. Ante la pregunta «¿con qué propósito o fines realiza usted
estas cirugías [estéticas]?»,
aseguró: «Para satisfacer las expectativas del paciente» (negrilla fuera
de texto, folio 44 del cuaderno 7).
Emerge que Víctor Hugo Carrillo García garantizaba,
no sólo poner su conocimiento y experiencia al servicio del mejoramiento de sus
pacientes, sino que asumía la carga de complacer el interés estético de los
intervenidos; y es que la locución «satisfacer»,
conforme al Diccionario de la Lengua Española, significa «[s]aciar un apetito, una pasión», «[d]ar solución… a una dificultad»[16].
Colofón que encuentra apoyo adicional
en el interrogatorio de 14 de junio de 2005, porque el demandado, al ser
inquirido sobre la finalidad de los procedimientos realizados a la occisa
aseguró: «Los objetivos o fines era (sic) la mejoría estética de las áreas corporales a ser intervenidas
quirúrgicamente, las obligaciones era (sic)
conseguir
el objetivo que persiguen estos
procedimientos quirúrgicos» (negrilla fuera de texto, folio 211 del
cuaderno 9).
Refulge, de esta última aseveración,
que el médico tratante se obligó con Rita Cuello a lograr su embellecimiento
físico, por medio de la reducción del tejido adiposo ubicado en su zona
abdominal, lo que es propio de una obligación de resultado. Máxime, porque la
paciente no mostraba antecedentes médicos de relevancia que develaran una
situación que pudiera estar fuera del control médico, o que imposibilitara o
dificultara este logro.
Conclusión que es aplicable tanto para
la materia contractual -pretensiones promovidas por los herederos en nombre de
la sucesión de la causante-, como para la extracontractual -pedimentos de los sucesores
a nombre propio-, por cuanto era conocido que Víctor Carrillo realizaba
liposucciones en las cuales se comprometía a lograr un efecto concreto, lo que es
natural para este tipo de intervenciones.
Dijo el accionado, al relatar su
experiencia en este tipo de procedimientos, que «la liposucción es el procedimiento quirúrgico que yo más…
frecuentemente practico, ya sea como liposucción propiamente dicha o como
complemento de otro procedimiento quirúrgico tales como rejuvenecimiento…
facial, mamoplastia y abdominoplastia» (folio 147 del cuaderno 5), tratamiento
que ha ejecutado «por un lapso de 20 años»
(folio 214 del cuaderno 9), lo cual devela la permanencia en su actividad y su
notoriedad en la región, lo que acompañado de su compromiso con los pacientes
de alcanzar el embellecimiento estético, hacía que adquiriera un deber de
resultado, no sólo frente a los intervenidos, sino también respecto a sus
familiares.
En resumen, contrario a lo aseverado
por el juzgador de segundo grado, las obligaciones galénicas son por regla
general de medios, incluso en materias estéticas, salvo que haya factores
objetivos que permitan inferir que el tratante asumió un compromiso de
resultado, como precisamente sucedió en el sub
lite, pues Víctor Hugo Carrillo García asintió en que frente a sus
pacientes adquirió un deber de satisfacer las expectativas propias de este tipo
de tratamientos, que no son otras que alcanzar un mejoramiento estético, a
partir de lo cual su responsabilidad debía analizarse desde el punto de vista
de la culpa presunta, tanto en el campo contractual o como extracontractual.
El yerro del Tribunal, entonces, es
inane para anular el proveído confutado, pues la conclusión final resultó ajustada
al ordenamiento normativo, aunque por razones diferentes.
9.1.4. Ahora bien, observa esta
Corporación que, en las atestaciones del enjuiciado, además de asentir en que la
obligación adquirida con Rita Cuello fue de resultado y que públicamente había
la misma percepción, también aseguró que comunicó a la paciente los riesgos de
la liposucción, en una suerte de traslado de éstos.
No obstante, como en el escrito de
sustentación del remedio extraordinario no se hizo ninguna alegación sobre la
materia, su estudio se encuentra vedado por fuerza del principio dispositivo
que gobierna la impugnación casacional.
Esta Corporación ha dicho que «la
actividad jurisdiccional de la Corte está reducida al campo que para la
impugnación le demarque el recurrente; y que si bien está dentro de sus
facultades interpretar la demanda cuando ésta no es dechado de claridad y
precisión, no puede sin embargo, considerar oficiosamente el quebranto de
normas sustanciales no acusadas, ni cambiar el concepto de la violación
indicado en ella, o alterar los fundamentos en que el recurrente basa sus
censuras» (SC119, 9 ag. 1993, exp. n.° 3727).
9.2. Fuerza
mayor como eximente de responsabilidad
9.2.1. De forma previa a analizar los
argumentos del impugnante en esta materia, procede indicar que la fuerza mayor
es «el imprevisto o que no es posible resistir, como un naufragio, un
terremoto, el apresamiento de enemigos, los actos de autoridad ejercidos por un
funcionario público» (artículo 64 del Código Civil).
La Corporación, al interpretar este
mandato, doctrinó que «la fuerza mayor es un hecho o fenómeno que no es
posible prever, cuyos efectos son irresistibles y que además son ajenos al
comportamiento o actividad desplegada por la persona a quien se le quiere
atribuir responsabilidad». Por su propia naturaleza, «si ello se
acredita se produce una ruptura del nexo causal o relación de causalidad entre
el hecho y el daño acaecido, lo que lleva a exonerar de responsabilidad a la
parte demandada» (SC5469, 13 dic. 2019, rad. n.° 2007-00276-01).
Dicho en otras palabras, una vez
demostrado que el daño tiene su génesis en un hecho imprevisible y no imputable
al agresor, se descarta que pueda atribuírsele su ocurrencia, lo que
obstaculiza el surgimiento de cualquier debito indemnizatorio, tanto por la
senda contractual como por la extracontractual.
Es pacífico en la doctrina de la Corte
que la «fuerza mayor o caso fortuito… supone, es elemental, la ausencia de
mediación de una culpa (art. 1604, Inc. 2o. del Código Civil, cabalmente
interpretado), pues la referida fenomenología es expresión específica de una
causa extraña, de insoslayable vocación liberatoria, tanto en la órbita
contractual como en la extracontractual…, hecho que en el plano jurídico
produce un resquebrajamiento de la relación - o vínculo - causal que, in
radice, inhibe la floración de responsabilidad» (negrilla fuera de texto, SC,
23 jun. 2000, exp. n.° 5475).
9.2.2. En el contexto de las anteriores
premisas deviene indiscutible que la existencia de una causal de exoneración de
responsabilidad, por sí misma, podría resquebrajar la condena
resarcitoria impuesta por el enjuiciado tanto por responsabilidad contractual como
por la extracontractual.
Sin embargo, tal conclusión no resulta
acertada en el sub examine, en razón de las limitaciones propias del
cargo planteado en casación, cuyo desatino impide a la Sala adentrarse en las
consideraciones del Tribunal que sirvieron para sustentar la condena por la inobservancia
de los deberes negociales del convocado.
(i) Para resolver deviene imperativo
rememorar que el Tribunal, al analizar los eximentes de responsabilidad, distinguió
la pretensión contractual de la extracontractual. Frente a la primera, arguyó
que el galeno «no alegó en su defensa
caso fortuito, fuerza mayor o culpa exclusiva de la víctima para exonerarse de
responsabilidad» (folio 158 del cuaderno 16), mientras que para la segunda
estimó que «el nexo causal está
debidamente acreditado… lo que permite concluir que le cabe responsabilidad
civil extracontractual al demandado frente a los perjuicios padecidos por los
demandantes a razón del fallecimiento de su esposa y madre» (folio 159).
(ii) El casacionista, con el fin de
desvirtuar las conclusiones plasmadas en la sentencia de segundo grado, y sin distinguir
la fuente de responsabilidad, alegó múltiples errores de hecho que condujeron a
inobservar que la paciente tenía una complicación infrecuente que equivalía a una
causa extraña, lo que condujo a la errónea conclusión de que el demandado «incumplió sus obligaciones contractuales y
no probó el eximente de responsabilidad… cuando, en realidad, se logró
acreditar la existencia de una causa extraña» (folio 36 del cuaderno
Corte).
(iii) De la comparación de los
razonamientos reluce la falta de simetría entre los mismos, en cuanto se
refiere al débito indemnizatorio de origen contractual, pues el ad quem no se excusó para declarar la
fuerza mayor en la falta de demostración de sus presupuestos, sino en su ausencia
de alegación en juicio.
Por tanto, la crítica propuesta en
casación luce desenfocada, ya que no puede existir indebida valoración respecto
a una materia que no fue objeto de resolución, tras la consideración de que el
interesado omitió proponerla en juicio.
Y es que, así se asintiera en que el
sentenciador incurrió en un error de juzgamiento al no ponderar las probanzas
indicativas de un defecto congénito de
Rita Cuello, la decisión de instancia se mantendría incólume, pues el argumento
de aquél, en el sentido de que esta materia está vedada por no haber sido
invocada, seguiría amparada por las presunciones de acierto y legalidad
connaturales a las decisiones de instancia.
Insístase, la acusación planteada
extraordinariamente resulta insuficiente para dar al traste con la condena que
el ad quem impuso al demandado por el incumplimiento de sus deberes
negociales, expresado en el daño moral que sufrió Rita Cuello Durán por la
intervención médica que condujo a su deceso; esto en razón de que la censura omitió
cuestionar el punto nodal de las consideraciones del Tribunal sobre la fuerza
mayor en materia contractual, como fue su falta de alegación al apelar, razonamiento
que deviene intangible para la Corporación y no podrá ser derruido incluso
frente a la demostración de este eximente de responsabilidad.
Correspondía al recurrente, con el fin
de socavar el veredicto de segundo grado en esta materia, confutar la
afirmación de que omitió argüir como soporte de la alzada la fuerza mayor en
materia contractual, laborío que necesariamente debió encausar por la senda de
la incongruencia, huelga decirlo, por la falta de decisión de un asunto que
integraba el thema decidendi, bien
por haber propuesto al apelar, ora porque debió analizarse de forma oficiosa, siendo
prematuro achacar una deficiente hermenéutica suasoria en su resolución.
9.2.3. Acotado el embiste a la materia
extracontractual, campo en el que el juzgador de segunda instancia encontró demostrado
el nexo causal y, de esta forma, denegó la existencia de causales de
justificación, procede señalar que el señor Víctor Hugo Carrillo García en el
curso del proceso insistió en la configuración de una situación irresistible.
En efecto, al contestar la demanda
inicial, el enjuiciado excepcionó:
[E]l
procedimiento realizado a la paciente Rita Rafaela Cuello Durán, se llevó a
cabo con todo el apego de la lex artis, el doctor Víctor Hugo Carrillo García,
es un profesional idóneo, preparado y experto para este tipo de intervenciones,
su profesionalidad es reconocida por el gremio de cirujanos plásticos,
pacientes y personal paramédico que lo asiste y acompaña en sus cirugías, amén
de que la técnica usada fue la adecuada para el caso, sin que se pudiera causar
el accidente que aquí se investiga. Se demostrará en el curso del proceso
que fue este defecto atribuible a la paciente lo que pudo haber llevado a la
perforación del asa intestinal (negrilla fuera
de texto, folio 31 del cuaderno 1)
Tema sobre el cual insistió al alegar
de conclusión:
Sumado al
riesgo de perforación de víscera que existe por la sola realización del
procedimiento de liposucción, a través del uso de la cánula para realizar las
aspiraciones de líquidos, tenemos que este riesgo estaba incrementado por
una patología oculta (hernia de pared lateral de abdomen Spigel) que cursaba en
la humanidad del paciente, la cual no fue posible detectar en las evaluaciones
clínicas previas a la cirugía, al ser ésta totalmente asintomática, como
también es corroborado por el informe pericial del Dr. Romero Churio…
Está
claramente demostrado que la paciente presentaba una hernia de Spigel,
patología que no fue posible evidenciar en los exámenes clínicos realizados por
mi mandante, debido a su característica de difícil diagnóstico por encontrarse
localizada a nivel de la pared abdominal, lo cual nos significa en el campo
legal: la imprevisibilidad del agente sobre el aumento del riesgo propio de la
intervención, lo que imposibilitó para adoptar medidas preventivas o determinar la
suspensión del procedimiento por el aumento del riesgo ante la existencia de
esta patología oculta. Por esta sencilla razón, además de tratarse de un riesgo
inherente al procedimiento, jurídicamente no le era exigible a mi cliente un
comportamiento diferencial (negrilla fuera de texto, folios 134 y 135).
Y retomó al sustentar la apelación ante
el Tribunal:
El caso se
puede resumir a grandes rasgos en lo siguiente: paciente que es sometida a
procedimiento de liposucción más pexia mamaria y que presenta en el pos
operatorio un riesgo inherente o complicación propia de la liposucción
consistente en ruptura de víscera hueca (perforación intestinal), riesgo que
resultó de muy difícil diagnóstico… derivado de la presencia de una patología
asociada de muy difícil diagnóstico denominada hernia de spiegel…
La
ocurrencia del riesgo inherente o complicación que se caracteriza por ser de
muy difícil, rara o poca ocurrencia, excluye la responsabilidad del médico por
tres vías: primera, la ley expresamente exonera al médico de responsabilidad en
tales casos; segunda, se demuestra ausencia de culpa y tercera, se destruye
el nexo causal por tratarse de una fuerza o caso fortuito…
De acuerdo con
lo anterior, es posible concluir que la materialización del riesgo inherente de
muy difícil o rara ocurrencia constituye desde el punto de vista de la
responsabilidad civil una fuerza mayor o caso fortuito…
De tal
manera que si lo que presentó la paciente, como está comprobado, fue la
ocurrencia de un riesgo inherente -perforación intestinal y fascitis
necrotizante- de difícil, rara o casi imposible ocurrencia, cuyas
características son precisamente su imprevisibilidad e irresistibilidad,
debemos concluir que estamos en presencia de una causa extraña que nuestro
ordenamiento jurídico se denomina fuerza mayor o caso fortuito… (negrilla
fuera de texto, folio 32 a 38 reverso del cuaderno 16).
Reluce que en las instancias, de forma reiterada,
se argumentó la presencia de una patología congénita de la víctima, que fue la
causa eficiente del daño irrogado con ocasión de la liposucción, hecho
constitutivo de fuerza mayor y frente al cual se alegó que el Tribunal incurrió
en múltiples errores de hecho que estorbaron a su reconocimiento.
(i) Rememórase que el error de hecho se
presenta, según la jurisprudencia de este órgano de cierre, cuando hay una pifia
en la percepción objetiva de las pruebas por pretermisión, suposición o
cercenamiento, siempre que sea «protuberante
y trascedente» (SC5366, 5 may. 2014, rad. n.° 2003-00527-01).
La protuberancia significa que debe
apreciarse «a simple vista, sin necesidad
de esfuerzo en el razonamiento», y la trascendencia trasluce una «relación de causa a efecto con la resolución
judicial contenida en el fallo que se acusa, de tal manera que ésta sea
producto del yerro» (SC095, 14 sep. 2004, exp. n.° 06756).
(ii) En el caso bajo estudio, como bien lo anotó el casacionista, el Tribunal olvidó
el dictamen pericial rendido por José Manuel Romero Churio, el concepto de la
Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica Estética Maxilofacial y de la Mano, las
atestaciones de Cecilia Isabel Moreno de la Ossa, Luis Guillermo Zabaleta Vega
y el interrogatorio de Meira Rosa Carrillo, que dejaban en evidencia que en la
producción del daño tuvo injerencia decisiva un factor físico de difícil
detección, como es la existencia de una patología de la pared abdominal de la
paciente, que por su naturaleza tenía la aptitud de eximir de responsabilidad
al médico tratante.
En efecto, en la pericia realizada por José
Manuel Romero, con base en la historia médica de Rita Cuello, se dijo que ésta
«tenía una hernia de Spiegel no detectada
que contenía un asa de intestino delgado»¸ que es «un tipo de hernias
de escasa frecuencia y de difícil diagnóstico por causa de su localización a
nivel de la línea semilunar…, recubiertas por la fascia aponeurótica anterior
del músculo oblicuo externo y tejido celular subcutáneo», que únicamente «[r]epresentan entre el 0,1 y 1% de todas las
hernias de la pared abdominal». También clarificó que [l]as manifestaciones clínicas son muy variables» y que «[l]a exploración física muchas veces no
revela datos positivos, sobre todo en los pacientes obesos y menos cuando se
examinan en decúbito» (folios 308 y 309 del cuaderno 7).
En el mismo sentido, la Sociedad
Colombiana de Cirugía Plástica Estética Maxilofacial y de la Mano, frente al
cuestionario realizado por el a quo, conceptuó lo siguiente:
7. ¿Usted ha visto en su
experiencia una hernia de spiegel o una hernia paramediana?
R./ Si
8. ¿Qué es (sic) tan frecuente es la presentación de esta
hernia?
R./ rara…
10. ¿si una hernia pasa
desapercibida y se realiza una liposucción y se perfora intestino delgado,
durante la cirugía lo detectaría en el 100% de los casos?
R./ No…
12. ¿todos los cirujanos plásticos,
pueden garantizar el 100% de sus pacientes que detectarían una hernia de
spiegel o paramediana?
R./ No… (folios
220 y 221 del cuaderno 13).
Profusión que, como lo aclaró el perito,
«[p]uede pasar desapercibid[a]… ya que el
saco es subfascial y dicha fascia por su poca elasticidad no permite mucha
protuberancia y, por tanto, puede dar la apariencia de panículo adiposo,
usualmente presente en mujeres» (folio 1717 del cuaderno 10).
La agremiación de la especialidad, por
su parte, aclaró que «la hernia de
spiegel o paramediana… puede pasar desapercibida en un examen clínico, en uno
radiológico depende de la especificidad del examen. La detección de ruptura de
la hernia no se puede detectar en el 100% de los casos en la cirugía» (folio
221 del cuaderno 13).
De estas aseveraciones refulge la
rareza del padecimiento que aquejaba a la causante, no sólo por su ubicación y
el entrampamiento de la pared abdominal, sino por su escaza ocurrencia y la
posibilidad de camuflarse con el tejido grado alojado en el abdomen, de lo cual
descuella su dificultosa detección por medio de exámenes físicos, como son los
que usualmente se practican para efectuar una liposucción.
Tesis ratificada por Arnoldo Suárez
Cuello, internista y cardiólogo, quien manifestó que los «defectos congénitos son
difíciles de diagnosticar» (folio 313 ibidem).
Meira Rosa Carrillo, cirujana encarga
de la laparotomía y que fue la primera en detectar la irregularidad genética, no
sólo relató que «al abrir la piel de la
paciente encontré en flanco y fosa iliaca izquierda un defecto aponeurótico por
donde prot[r]uía las asas intestinales de la cavidad abdominal» (folio 283
del cuaderno 7); sino que, frente a la pregunta «[¿]sírvase decir si sería acertado razonar en el sentido de establecer
que la complicación presentada por la paciente no se haya producido por haber
ingresado la cánula a la cavidad abdominal, sino que gracias al d[e]fecto
aponeur[ó]tico encontrado [que] las asas estaban por fuera de la cavidad[?]»,
conceptuó que «[e]s lógico pensar en esta
posibilidad porque: si un paciente acude a un cirujano pl[á]stico para
realñizarse (sic) una liposucción es
porque tiene hipertrofia del tejido celular sucutanco (sic) o sea ese pan[í]culo adiposo es grueso y si
existe un defecto de la [a]poneurosis esto puede pasar desapercibido al examen
físico del paciente». Postura en la que insistió al sostener que en
pacientes obesos es menos viable la detección de estas hernias, «porque el examen físico en los pacientes
obesos son m[á]s difíciles y… porque puede ser una hernia muy pequeña»
(folios 287 y 288 del cuaderno 7).
Este entendimiento fue compartido por José
Antonio Fernández, quien al ser inquirido sobre la viabilidad de detectar la
hernia de spiegel a través de un
sondeo físico, contestó que no es posible «si
la paciente no ha tenido una intervención quirúrgica previa o si hay gran cantidad
de tejido adiposo (grasa) que pudo hacer difícil el diagnóstico» (folios
248 y 249 ibidem).
Máxime porque la foliatura está
huérfana de medios suasorios indicativos de que Rita Cuello padeciera una
sintomatología que permitiera anticipar la existencia de hernias. Por el
contrario, en el relato Ana Graciela Cuello, hermana de la causante, al hacer
un recuento de los hechos se afirmó que «el
que diga que tenía hernia miente, ella no tenía ningún deforme (sic) en la barriga» (folio 262 del cuaderno
7). Además, en el Protocolo 044-2000 del Medicina Legal, Dirección Seccional
César, después de revisar la historia clínica de la causante, negó «hallazgos positivos anatómicos a nivel
abdominal» (folio 237 del cuaderno 5).
En suma, las pruebas analizadas de
forma individual y en conjunto indican que la paciente tenía una hernia de rara
ocurrencia y difícil detección, lo que sin dubitación incidió en el hecho
dañoso, pues la ubicación de las vísceras por fuera de la pared abdominal
permitió que fueran perforadas con la fístula de succión, lo que no habría
ocurrido de haber estado en la cavidad en que normalmente se alojan.
Dicho en otras palabras, el defecto en
la pared abdominal provocó que el intestino saliera de su oquedad, por lo que
al pasar la cánula por encima originó múltiples perforaciones; como esta patología
es inusual, y ante la ausencia de síntomas sobre su existencia, dable es
colegir que pudo ser confundida con el material graso de la zona ventral que
pretendía ser removido en el procedimiento estético, el cual reluce en el
material fotográfico de Rita Cuello antes de la intervención (folios 320 a 324
del cuaderno 7).
(iv) Así las cosas, por ser las hernias
de spiegel un padecimiento oculto
debe darse aplicación al canon 13 del decreto 3380 de 1981, según el cual, los
médicos no son responsables por los «riesgos, reacciones o resultados
desfavorables, inmediatos o tardíos de
imposible o difícil previsión dentro del campo de la práctica médica al
prescribir o efectuar un tratamiento o procedimiento médico» (negrilla
fuera de texto), por corresponder a fenómenos propios de la imprevisibilidad de
la profesión.
Es pacífico que cuando «la víctima ‘interfiere’ el curso normal de
los acontecimientos, dando lugar a resultados distintos de los que se habrían
producido de no haber actuado así», «influyó
sobre la causalidad entre el hecho generador y el daño», dando lugar a la
exoneración de responsabilidad[17].
El óbito de Rita Cuello por falla
multisistémica, entonces, fue producto de un padecimiento de dificultosa
previsión, que rompió el nexo causal entre el acto médico y el daño, razón para
eximir de responsabilidad al galeno tratante, punto en el que erró el Tribunal,
por abstenerse de evaluar las pruebas que desvelaban dicha ruptura.
(v) Ahora bien, es cierto que Anaurio
Castilla (folio 86 a 93 del cuaderno 1), Elvis Gregorio Cuello (folio 258 a 261
del cuaderno 6) y Roberto Quiroz (folio 96 a 101 del cuaderno 6), criticaron que
en el examen físico practicado por Víctor Hugo Carrillo García a Rita Cuello no
se descubriera la hernia que padecía; empero, estos cuestionamientos se
hicieron de forma genérica, sin analizar el tipo de hernia, su ubicación en la
zona de spiegel y las condiciones
físicas de la paciente, lo que impide darles credibilidad, menos aún para
desmentir las pruebas analizadas en precedencia y que son indicadoras de la
situación contraria.
9.2.4. Por consiguiente, la decisión
del Tribunal vulneró el ordenamiento sustancial invocado en la demanda de
casación, al desconocer las pruebas demostrativas de la causal eximente de la responsabilidad
extracontractual pretendida, que debió ser declarada, por lo que procede su
casación parcial con el fin de eximir del débito indemnizatorio a Víctor Hugo
Carrillo García.
No obstante, a título de repetición, se
remarca que la causal de exoneración demostrada únicamente permite la ruptura
de la causalidad en materia extracontractual, en atención a que el cargo
propuesto por el enjuiciado sólo tiene la aptitud de derribar los argumentos
del Tribunal en esta materia, por resultar desenfocado frente a la condena por
responsabilidad contractual, de allí que la casación sea parcial.
No
habrá condena en costas del recurso extraordinario por haber prosperado la
impugnación, conforme al inciso final del artículo 375
del Código de Procedimiento Civil.
En sede de instancia, debe la Corte
proferir el fallo de reemplazo, como se hará a continuación.
SENTENCIA
SUSTITUTIVA
1. Cumplidos
los presupuestos procesales y ante la ausencia de irregularidades que puedan
invalidar lo actuado, la providencia sustitutiva se limitará a los aspectos
tocantes a la materia objeto de casación, esto es, la configuración de una
causa extraña frente a la responsabilidad aquiliana, conservándose las
determinaciones adoptadas en la alzada sobre el incumplimiento contractual.
2. Los argumentos expuestos al resolver la
impugnación extraordinaria son suficientes para concluir que: (i) la obligación
aquiliana adquirida por Víctor Hugo Carrillo García fue de resultado, por lo
que su desconocimiento permite presumir la culpa en su actuación galénica; y (ii)
se rompió el nexo de causalidad entre el actuar médico y el daño, por la
ocurrencia de una situación imprevista no imputable al personal de salud, como
era la hernia de spiegel que padecía
silenciosamente Rita Cuello, riesgo de
difícil previsión dentro del campo de la práctica médica al efectuar un
tratamiento médico (artículo 13 del decreto 3380 de 1981).
3. Es cierto que, ante la innegable conexión entre
los elementos para la configuración de la responsabilidad contractual y la
extracontractual, la existencia de un factor de exculpación, como la fuerza
mayor, tiene la aptitud de incidir en ambos regímenes.
No en vano la doctrina contemporánea propugna porque
«a fin de evitar que esta evolución exponga el derecho de la responsabilidad
civil a una fragmentación excesiva, pensamos que importa mantener un régimen de
‘derecho común’: tan amplio y unitario como sea posible, reduciendo las
diferencias de principio existentes entre responsabilidades contractual y
extracontractual al mínimo que exige el respeto del contrato, y no admitir
derogaciones a ese estatuto general sino cuando sean realmente exigidas por la especificidad
de la situación»[18].
Empero de lo comentado, como la casación tuvo una
prosperidad parcial, amén de la insuficiencia del cargo propuesto para derruir los
fundamentos del fallo del ad quem en punto a la condena por
responsabilidad contractual, las reflexiones precedentes sobre el rompimiento
de la causalidad en el ámbito extracontractual carecen de incidencia en
aquéllos.
Dicho de otra manera, la declaración de
responsabilidad contractual es resultado de la sentencia del Tribunal en
aquellos aspectos que no fueron casados, mientras que la absolución en materia
extracontractual encuentra abrevadero en el fallo sustitutivo de la
Corporación; tal disparidad de ninguna manera es consecuencia de una inadecuada
selección del tipo de súplica o de la denominada «prohibición de opción
entre acciones sustanciales que rigen la responsabilidad civil», que
habilitara la intervención del sentenciador de alzada, pues los demandantes
fueron precisos en deslindar el pedimento por incumplimiento contractual -el
cual enarbolaron en su calidad de sucesores-, de los izados por la senda
extracontractual -a título personal-.
4. En consecuencia de lo dilucidado procede la
modificación del
numeral segundo de la sentencia de 26 de junio de 2013 del Tribunal
Superior del Distrito Judicial de Valledupar, Sala Civil-Familia, con el fin de
negar las
súplicas resarcitorias extracontractuales
elevadas contra Víctor Hugo Carrillo García; en adición, se
revocará el numeral cuarto y se modificará el séptimo para condenar en costas al vencido en la
controversia.
Las
agencias en derecho se tasarán, según el numeral 3 del artículo 393 ibidem y
las tarifas establecidas por el Consejo Superior de la Judicatura.
DECISIÓN
En mérito de lo expuesto, la Corte Suprema de
Justicia, Sala de Casación Civil, administrando justicia en nombre de la
República y por autoridad de la ley, casa
parcialmente la sentencia proferida el
26 de junio
de 2013, por el Tribunal Superior del Distrito
Judicial de Valledupar, Sala Civil-Familia, dentro del
proceso que promovieron Wilson
Enrique Molina Jiménez, Wilson Enrique, Yosmira Ibeth y Jorge Luis Molina
Cuello contra Víctor Hugo Carrillo García, al cual se acumuló el litigió de los
promotores frente a Arnoldo José Suárez Cuello, Meira Rosa Carrillo García,
Roberto Quiroz Simanca y Sociedad Clínica de Valledupar, y en sede de
instancia, resuelve:
Primero. Modificar el
numeral segundo del resuelve, el cual quedará así:
Declarar civil y contractualmente
responsable al doctor Víctor Hugo Carrillo García por los daños causados a la
señora Rita Rafaela Cuello Duran, que le ocasionaron la muerte el día 11 de
febrero de 2000, y excluir de toda responsabilidad a los demandados Arnoldo
José Suárez Cuello, Meira Rosa Carrillo García y Roberto Quiroz Simanca.
Segundo. Revocar el
numeral cuarto del resuelve y, en su lugar, rehusar la responsabilidad
extracontractual pretendida, por la configuración de una situación de fuerza
mayor eximente de responsabilidad.
Tercero. Modificar el
numeral quinto del resuelve, el cual quedará así:
Condenar a doctor Víctor Hugo Carrillo
García a pagar la suma equivalente de 90 salarios mínimos mensuales legales por
concepto de daños morales sufridos por la señora Rita Rafaela Cuello Duran
(q.e.p.d.), los cuales deberán ser repartido por partes iguales entre Wilson
Enrique Molina Jiménez, Yosmira Ibeth, Wilson Enrique y Jorge Luis Molina Cuello.
Cuarto. Modificar el
numeral séptimo del resuelve, el cual quedará así:
Condenar en costas a Víctor Hugo García
Carrillo en favor de Rita Rafaela Cuello Duran (q.e.p.d.); el magistrado
ponente fija como agencias en derecho la suma de $6.000.000. Asimismo, condenar
en costas a Wilson Enrique Molina Jiménez, Yosmira Ibeth, Wilson Enrique y
Jorge Luis Molina Cuello en favor de Víctor Hugo García Carrillo, el magistrado
ponente fija como agencias en derecho la suma de $6.000.000.
Quinto. Sin costas
en casación.
Oportunamente devuélvase el expediente a la
corporación de origen.
LUIS ARMANDO TOLOSA VILLABONA
Presidente de Sala
ÁLVARO FERNANDO GARCÍA RESTREPO
AROLDO WILSON QUIROZ MONSALVO
LUIS ALONSO RICO PUERTA
OCTAVIO AUGUSTO TEJEIRO DUQUE
FRANCISCO TERNERA BARRIOS
[1] Exp. n.° 2005-00049.
[2] cfr. CSJ, SC de 30 en.
2001, exp. n.° 5507 y SC de 22 jul. 2010, rad. n.° 2010-00042-01. En el mismo
sentido sentencia de 20 de noviembre de 2011 (rad. n.° 1999-01502-01), 7 de
diciembre de 2012 (rad. n.° 2001-00049-01), 15 de septiembre de 2014 (rad. n.°
2006-00052-01), 15 de septiembre de 2016 (rad. n.° 2001-00339-01) y 24 de mayo
de 2017 (rad. n.° 2006-00234-01).
[3] Pilar
Jimeno Blanco, Contenido y Condicionantes
de las Obligaciones Contractuales: Tipología en derecho comparado. En Sixto
Sánchez Lorenzo, Derecho Contractual
Comparado, Civitas, Thomson Reuters, Pamplona, 2013, p. 864.
[4] Herni,
León y Jean Mazeaud, Lecciones de Derecho
Civil, Parte Segunda, Volumen I, Obligaciones,
Ediciones Jurídicas Europa-América, Buenos Aires, 1969, p. 22.
[5]
Cfr. International Institute for the Unification of Private Law, Unidroit Principles on International
Commercial Contracts, 2016, p. 158.
[6] Christian Larroumet, Teoría General del Contrato, Volumen I,
Temis, 1999, p. 37 y 38.
[7] Cfr. Mc Hug vs. Audet,
tomado de Ricado Luis Lorenzetti, La
responsabilidad médica. En Responsabilidad
Civil, Derecho de daños, Tomo V, Grijley, Lima, 2006, p. 143.
[8] Gaceta
del Congreso n.° 413 de 9 de agosto de 2004, proyecto de ley 24 de 2004 de
Senado.
[9] Gaceta
del Congreso n.° 469 de 29 de noviembre de 2004, proyecto de ley 024 de Senado,
acumulado con proyectos 076 y 077.
[10] Fernando Alfredo Sagarna, Responsabilidad Civil de los Médicos en la
Jurisprudencia Argentina. En Responsabilidad
Civil, Derecho de daños, Tomo V, Grijley, Lima, 2006, p. 248.
[11] Corte de Casación italiana,
sentencia n.° 1132 de 12 de junio de 1982, tomada de Guido Alpa, Nuevo tratado de la responsabilidad civil,
Jurista Editores, Lima, 2006, p. 911.
[12] Enrique Barros Bourie, Tratado de Responsabilidad Extracontractual,
Ed. Jurídica de Chile, 2006, p. 684.
[13] Ídem, p. 685.
[14] Horacio G. López Miró, Causales para Demandar por Responsabilidad
Civil Médica, Astrea, Buenos Aires, 2015, p. 11 y 12.
[15] Pilar Jiménez Blanco, op. cit., p. 861.
[16] http://www.rae.es/, consultada el 18 de
julio de 2019.
[17] Jorge Eduardo Medina Villanueva,
La Culpa del Dañado en la Responsabilidad
Civil Extracontractual, Universidad de Salamanca, España, 2017, pp. 83
y 84.
[18] Geneviève Viney, Tratado de Derecho Civil. Introducción a la
Responsabilidad, Universidad Externado de Colombia, 2007, p. 527.